关于湛江晨鸣浆纸有限公司“10?22”机械伤害死亡事故调查处理的通知
湛安办〔2013〕310号
湛江晨鸣浆纸有限公司：
一、对有关人员的处理
（一）吴盛平，湛江晨鸣浆纸有限公司下属装卸公司员工，担任装载司机，对事故的发生负有直接主要责任。根据市人民政府办公室的批复，由湛江晨鸣浆纸有限公司将吴盛平开除处理。
（二）彭文福，湛江晨鸣浆纸有限公司下属装卸公司员工，担任原料班班长兼安全员，对事故的发生负有直接管理责任。根据市人民政府办公室的批复，由湛江晨鸣浆纸有限公司给予彭文福记大过处分。
（三）张树桐，湛江晨鸣浆纸有限公司下属装卸公司员工，担任装卸公司经理兼车队长，对事故的发生负有重要领导责任。根据市人民政府办公室的批复，由湛江晨鸣浆纸有限公司给予张树桐记过处分。
（四）文中福，湛江晨鸣浆纸有限公司员工，担任公司安全处科长，对事故的发生负有管理责任。根据市人民政府办公室的批复，由湛江晨鸣浆纸有限公司给予文中福警告处分。
二、对有关单位的行政处罚
湛江晨鸣浆纸有限公司对“10·22”机械伤害死亡事故负有重要责任。根据市人民政府办公室的批复，由湛江市安全生产监督管理局对湛江晨鸣公司处以10万元人民币罚款。
三、落实有关安全防范措施
湛江晨鸣浆纸有限公司要认真吸取“10·22”机械伤害死亡事故的教训，举一反三，认真从思想上、制度上和管理体制上深刻反省，按照事故调查报告第六部份（安全防范措施）的要求，落实有关安全防范措施，防范和杜绝同类事故发生。
湛江晨鸣浆纸有限公司要在2013年12月30日前将责任追究和有关措施落实情况书面报告湛江市安委办。
附件：
1、湛江晨鸣浆纸有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调
查报告；
2、《湛江市人民政府办公室关于湛江晨鸣浆纸有限公司“10·
22”死亡事故调查处理问题的复函》（湛府办函〔2013〕
214号）
湛江市安委会办公室
（联系人：郑群 周羽，电话：3181517，传真：3310300）
公开方式：主动公开
校对人：郑群
附件1：
湛江晨鸣浆纸有限公司“10·22”机械伤害
死亡事故调查报告
湛江市安委办根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经湛江市政府批准，依法牵头组织成立湛江晨鸣浆纸有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），组长由市安全监管局副局长张建升担任，调查组成员由市安全监管局、市监察局、市总工会、市公安等部门抽调人员组成，邀请市检察院派员参加了事故调查，同时聘请有关专家参与事故调查。事故调查组于10月23日进驻湛江晨鸣浆纸有限公司，开展事故调查工作。
事故调查组经过现场勘查、调查取证、查阅相关文件、协议、合同资料和专家论证，已查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失，认定事故的性质和事故责任。在此基础上，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位情况
（一）湛江晨鸣浆纸有限公司基本情况（以下简称“湛江晨鸣公司”）
湛江晨鸣公司工商登记住所：湛江市人民大道中42号泰华大厦第六层；法定代表人：耿光林；工商注册登记编号：440800000026640；公司类型：有限责任公司（法人独资），属于民营大型企业；工商注册资本、实收资本：3，000，000,000元；成立日期：2006年1月23日；劳动组织：劳动合同制，共有员工1438人，其中中层管理（含技术员）218人，高层管理8人，员工1212人；公司地址：广东省湛江市麻章区太平镇；经营范围：土壤改良、林业研究、原料林基地建设、木材经营及收购（有效期至2014年4月25日）；加气砌块蒸压砖的生产与销售；浆厂建设的实施、管理与营运，制造、生产、加工、销售浆纸及相关产品；设计、开发、建设、运营和维护热电厂及其它辅助设施并销售电力和其他副产品、机械设备、化工产品（除危险化学品）；货物及技术进出口（法律、行政法规禁止的除外，法律、行政法规限制的取得许可证后方可经营）等项目。
湛江晨鸣公司是山东晨鸣纸业集团股份有限公司下属的全资子公司，是国务院批准的大型国家重点工程。一期项目总投资150亿元，年产漂白硫酸盐阔叶木浆100万吨，高级文化纸65万吨，配套建设速生丰产林300万亩。其中浆纸项目于2009年11月正式开工建设，2011年8月底竣工投料试生产，2012年1月份正式投入生产经营，现已成为目前全球规模最大、设备最先进的林浆纸一体化生产项目。
（二）湛江晨鸣公司装卸公司基本情况（以下简称“晨鸣装卸公司”）
晨鸣装卸公司负责人：侯正国；现有员工108人，其中管理人员7人，驾驶员101人（原料上料员工51人，装卸员工50人），机械车辆67台（装载机14台，自卸车13台，叉车40台）；工作范围：原料转运、成品纸装卸、木浆及化学品卸货；该公司实行三班倒工作制。经查，晨鸣装卸公司并没有注册，未取得工商营业执照，系湛江晨鸣公司下属二级单位。
（三）肇事18#装载机和司机基本情况
1、肇事18#装载机基本情况
该装载机为湛江晨鸣公司厂内编号18#装载机，系长林股份有限公司制造的956型装载机，额定载重量5t，2档前进最高时速11.2km/h，3档前进最高时速35km/h。经交警部门侦查，确认该装载机左后轮碾压卢木琴头部破裂导致直接死亡；经专家现场测试，该装载机有液压有滴漏现象，其灯光、喇叭、制动正常。
2、肇事18#装载机司机基本情况
司机吴盛平，男，34岁，汉族，湛江市霞山区人，初中文化，身份证号码：440803********3417。经查，吴盛平于2013年4月4日进入湛江晨鸣公司下属装卸公司工作，4月4日至8月跟随师傅陈国明学习装载机驾驶操作技术，9月开始独立驾驶装载机，未经正式培训考核持证上岗。
二、事故发生、抢救和善后处理情况
（一）事故发生和抢救情况
事故发生后，湛江晨鸣公司和麻章交警大队有关领导带领相关人员立即赶赴现场，对事故进行应急处置。经交警现场勘察技术鉴定，确认该事故系由吴盛平驾驶的18#装载机所造成。市安全监管局接到事故报告后马上派员赶到事故现场，部署做好事故善后处理工作。
（二）事故善后处理情况
经有关部门、单位牵头与死者卢木琴家属协商，湛江晨鸣公司于2013年10月22日与死者卢木琴家属签订赔偿协议书，给予死者家属一次性赔偿100万元。卢木琴尸体于10月23日在湛江殡仪馆火化。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故造成的人员死亡情况
卢木琴，女，1979年9月24日出生，汉族，高中文化，麻章区太平镇人，身份证号码：440811********0361；住址：麻章区太平镇文里吕村；其系湛江晨鸣公司原料厂员工。
（二）事故造成的直接经济损失情况
湛江晨鸣公司“10·22”机械伤害死亡事故，造成直接经济损失100万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生的原因
1、事故发生的直接原因
司机吴盛平在作业中为贪图方便，违反公司关于厂车在作业场所道路行驶规定，违规操作，驾驶18#装载机沿中间大马路直行到B2垛中部时，不注意观察路面和减速，突然向右急转弯穿插B2垛把正在B2垛作业的卢木琴撞倒，仍不察觉继续向前行驶，装载机左后轮碾压卢木琴头部致使其当场死亡。这是事故发生的直接原因。
2、事故发生的间接原因
（1）湛江晨鸣公司安全生产宣传教育培训工作落实不到位。对新进入该公司担任装载机司机的员工，不经过专业技能培训和安全教育持证上岗。导致新手司机操作技术不熟练，安全意识差。这是事故发生的间接原因之一。
（2）湛江晨鸣公司劳动作业组织不合理。该公司的装卸公司安排厂车司机连续上五个夜班再转下一个中班，导致司机疲劳驾驶，精神不集中。这是事故发生的间接原因之二。
（二）事故性质
经事故调查组调查认定，湛江晨鸣公司“10·22”机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
事故调查组认为，湛江晨鸣公司“10·22”机械伤害死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失100万元，在社会造成负面影响。为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产领域违法违规行为处分暂行规定》、《广东省安全生产条例》等有关规定，对该事故的有关责任人、责任单位提出以下处理的建议：
（一）对有关人员处理的建议
1、吴盛平，湛江晨鸣公司下属装卸公司员工，担任装载司机。经查，吴盛平未经装载机专业技能和安全教育培训，上岗驾驶装载机操作作业。在
2、彭文福，湛江晨鸣公司下属装卸公司员工，担任原料班班长兼安全员。经查，彭文福系“10·22”事故的原料班值班班长，未能认真履行职责，重生产轻安全，对员工进行宣传教育不力，安全管理缺位。其对事故的发生负有直接管理责任，建议给予彭文福记大过处分。
3、张树桐，湛江晨鸣公司下属装卸公司员工，担任装卸公司经理兼车队长。经查，张树桐未能认真履行职责，安全生产管理制度不健全，安全生产大检查工作不落实，安全生产宣传教育培训工作不落实，没有与下属单位签订安全生产责任书，部分机动车尤其是装载车、自卸车、叉车没有上牌号运作，有的装载车司机不经专业培训持证上岗。其对事故的发生负有重要领导责任，建议给予张树桐记过处分。
4、文中福，湛江晨鸣公司员工，担任公司安全处科长。经查，文中福分管安全生产工作，未能认真履行职责，该公司的专职和兼职安全员未经具有资质单位培训考核合格持证上岗，二级单位安全生产管理制度不健全，不督促基层班组鉴定安全生产责任书，尤其是装卸公司安全生产工作不列入统一管理，对部分机动车辆特别是装载机、自卸车、叉车没有上牌号运作不发现、不制止，不组织落实有关装载机、自卸车、叉车驾驶员专业培训工作。其对事故的发生负有管理责任，建议给予文中福警告处分。
（二）对有关责任单位行政处罚的建议
经查，湛江晨鸣公司对“10·22”机械伤害死亡事故负有重要责任。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，建议由湛江市安全生产监督管理局对湛江晨鸣公司处以10万元罚款。
六、安全防范措施
湛江晨鸣公司要认真吸取“10·22”机械伤害死亡事故的教训，举一反三，认真从思想上、制度上和管理体制上深刻反省，及时采取有效措施，防范和杜绝同类事故发生，落实以下几项安全防范工作：
（一）进行事故警示教育。抓住“10·22”事故案例，对本单位全体员工进行安全警示教育，牢固树立“以人为本、安全发展”的理念，增强员工安全生产意识和自我保护意识，提高员工“遵章守规，安全生产”的意识，保障员工在生产劳动中的生命安全和身体健康。要把经济效益建立在安全生产有可靠保障的基础上，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面加强企业安全管理，健全安全生产管理规章制度，完善安全标准和安全操作规程，提高企业安全技术水平，夯实安全生产基础；要落实企业安全生产主体责任，坚持依法依规生产，切实加强安全监管，做到“不安全不生产”。
（二）认真落实安全生产责任制。要层层签订安全生产责任书，明确每个单位和岗位的职责，把安全生产责任制落实到每个岗位。要强化作业场所第一线的动态安全管理，突出抓好企业重要岗位、重点部位的安全管理，严格执行安全生产操作规程，严肃查处“违章指挥、违章作业、违反劳动纪律”的“三违”行为，有效地防范和杜绝“三违”行为，使员工真正做到“三不伤害”（不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害）。
（三）加强安全隐患排查治理工作。隐患排查治理，重在落实安全生产检查制度。必须要认真加强车间、班组的日常安全检查制度，做到不存在“死角”，不留“盲点”；要确保作业环境符合安全生产条件，一旦发现安全隐患，马上落实整改责任，一抓到底，及时清除；一时难以落实整改的安全隐患，要加强日常24小时监控监管工作。要加强机械设备的保养管理工作，及时发现和处理故障，保证机器设备安全正常运转，防止引发伤亡事故发生。
（四）强化单位员工安全培训工作。突出抓一级、二级、三级作业单位主要负责人和安全生产管理人员、特殊工种人员的安全培训工作，有关人员必须经培训和严格考核，按国家有关规定持证上岗，坚决杜绝无证上岗操作的现象；要严格落实岗前“三级培训”制度，职新员工必须全部经过培训合格后方能上岗。
（五）认真组织协调作业单位之间的安全生产管理工作。湛江晨鸣公司作业环境比较复杂，合作单位多，外来作业人员多，各类交叉作业多，人员结构参差不齐，如果不加强管理和协调，就容易发生伤亡事故。因此，要加强各作业单位的协调和管理，明确各自安全生产管理职责，完善事故报告制度，一旦发生事故，及时做好应急救援工作，并按照法定程序向安全生产监管部门报告，坚决杜绝迟报、漏报和瞒报事故的现象发生。
粤公网安备 44080202022341号