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广东省散居孤儿基本生活费申报审批表_湛江市人民政府门户网站

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广东省散居孤儿基本生活费申报审批表

时间：2011-09-27 16:13:14 来源：原创

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附件4：

孤儿情况

姓名

性别

男□

女□

籍贯

（此处粘贴孤儿

本人照片）

民族

出生日期

年? 月? 日

户籍所在地

??????????

现家庭住址

身份证号

户籍状况

农业□???? 非农业□

是否受艾滋病影响

是□ ???否□

生活状况

学龄前□???? 在校□

儿童福利证编号

父亲姓名

母亲姓名

失去父亲原因

病故□ ???失踪□ ????宣告死亡□??? 其他□

失去母亲原因

病故□ ???失踪□ ???宣告死亡□??? 其他□

监护人为个人的

姓名

性别

男□??? 女□

出生日期

年? 月?

身份证号

户籍所在地

现家庭住址

与孤儿关系

工作单位

监护人为单位的

单位名称

单位地址

单位负责人姓名

联系电话

单位联系人姓名

联系电话

申领孤儿基本生活费的监护人签名或盖章：??????????????

?（监护人为单位的，此处单位负责人签名：???????? ）??????????????????????

? ?????????????????????????????????????????????????????年??? 月?? 日

村（居）民委员会审核意见

村（居）民委员会盖章、负责人签字：?? ?????????????年??? 月??? 日

乡镇（街道）审核意见

????????

?????? 乡镇（街道）单位盖章、负责人签字：? ?????????????年??? 月??? 日

县级民政部门处理意见

??????????????????????? 民政局盖章、负责人签字：???????? ??????????年??? 月??? 日

备

注

文本框: ………………………………………… 附件粘贴处 ……………………………………………… 注：1.孤儿户口本、身份、父母死亡或失踪证明、监护人证明复印件一并作为此表的附件，不得缺漏。2.未设置区县的地市，由地级市民政部门填写“县级民政部门处理意见”一栏，并由地级市民政局盖章，负责人签字。

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